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藥物警戒
藥物警戒

警戒藥物:發現.評價.理解和預防不良反應(作用)或其他任何可能與藥物 有關的科學研究和活動

不良反應:在人體上使用正常劑量來預防.診斷治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥物的反應

不良反應/不良事件報告表

患者信息:

*患者姓名
*患者性別
患者年齡
體重
*原患疾病
就診醫院
就診科室

用藥信息:

*懷疑藥品名稱
*生產企業名稱
*生產批號
并用藥品名稱
并用藥品生產企業名稱
并用藥品生產批號

過程描述:

*不良反應過程描述
*報告者姓名
*報告者聯系方式
*填表日期
*是否同意隨訪
驗證碼
 

備注:

1.懷疑藥品是報告人認為引起不良發應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品

2.患者信息中至少要填一項

3.不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,何時出現何種不良反應(相關癥狀.體征和相關檢查),何時采取措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀.體征和相關檢查)

4、醫療機構、患者如在使用百利藥業集團下屬公司(四川國瑞藥業有限責任公司、四川百利藥業有限責任公司、成都百利多特生物藥業有限責任公司 )產品發生疑似不良反應,均可在此進行報告,也可通過以下方式與我們聯系。
電話:028-8532 1091
郵箱:pv@baili-pharm.com

5、本藥物警戒模板僅適用于中國大陸地區,中國大陸以外的國家或地區按本國或本地的法規政策執行

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